S’installer en libéral, c’est gagner en liberté… et se retrouver face à des questions très concrètes : comment fixer ses honoraires, quels actes coter, comment éviter les rejets de factures et les malentendus avec les patientes ?
Entre la NGAP, certains actes codés en CCAM et les règles de facturation propres à l’exercice libéral, le sujet peut vite sembler technique. L’objectif de cet article est de poser le cadre et de vous donner des repères clairs pour facturer et fixer vos honoraires, en toute sérénité.
En tant que sage-femme libérale, la grande majorité de vos actes sont encadrés par la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels). C’est la base tarifaire utilisée pour de nombreux actes libéraux. Chaque acte est défini par un code, une lettre-clé, un coefficient, et un tarif fixe à appliquer.
Pour vous repérer, voici ce qu’il faut retenir :
Mais, certains actes, notamment les gestes dits techniques (pose de DIU, échographie, etc.) relèvent de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) plutôt que de la NGAP. En effet, la France utilise deux systèmes de tarification différents selon la nature de l’acte :
Quand une sage-femme réalise une consultation, un entretien prénatal, un suivi postnatal, une visite à domicile, une rééducation périnéale, etc., ce sont des actes cliniques : ils relèvent de la NGAP.
Lorsque la sage-femme réalise un geste technique, il ne s’agit plus d’un suivi clinique mais d’une intervention médicalement codifiable.
Ces actes sont codés en CCAM parce qu’ils ne sont pas rémunérés sous forme de forfait mais selon un code d’acte technique précis qui tient compte de plusieurs critères :
Certains services proposés par des sages-femmes ne sont pas définis dans les nomenclatures. On parle alors d’actes hors nomenclature.
Exemples typiques :
Dans ces situations :
En pratique, les sages-femmes libérales exercent dans un cadre conventionné avec l’Assurance Maladie. Les tarifs des actes sont donc fixés par la NGAP ou la CCAM et ne peuvent pas être librement dépassés.
La convention prévoit toutefois des situations très exceptionnelles dans lesquelles un dépassement peut être appliqué : lorsqu’une patiente formule une exigence particulière, par exemple un horaire inhabituel ou un déplacement exceptionnel qui n’est pas médicalement justifié.
Dans ce cas précis, le dépassement :
En dehors de ces situations, la règle est simple : la sage-femme applique les tarifs conventionnés, ainsi que les majorations autorisées (nuit, dimanche, jours fériés, déplacement…), sans dépassement supplémentaire.
Le dispositif OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ne concerne pas les sages-femmes, mais uniquement certains médecins exerçant en secteur 2. Il leur permet de limiter leurs dépassements d’honoraires en échange d’une meilleure prise en charge par l’Assurance Maladie.
Le cœur de la facturation en libéral repose autant sur la bonne cotation que sur la cohérence de l’acte renseigné. Les premières semaines, il est normal d’hésiter. L’important est d’acquérir progressivement quelques automatismes.
Une grande partie des erreurs provient d’une confusion entre plusieurs codes proches. Avant de valider la cotation, demandez-vous :
L’utilisation d’un logiciel métier (comme Intellio Next, Sephira, ou d’autres solutions équivalentes) facilite énormément cette étape, mais n’oubliez pas qu’une relecture finale reste indispensable.
Les majorations (soir, nuit, jours fériés, déplacement…) compensent la contrainte du soin à des horaires ou lieux particuliers. Beaucoup de sages-femmes débutantes n’osent pas les appliquer par crainte de « trop facturer ». Pourtant, elles font partie des revenus du libéral et le tarif demeure conventionné et transparent pour la patiente.
Si l’acte relève de la NGAP ou de la CCAM → facturation conventionnée.
Si l’acte n’est pas prévu dans une nomenclature → tarif libre, affiché à l’avance, expliqué en amont.
Confondre les deux peut entraîner :
La distinction doit être claire pour tout le monde, y compris pour vous au fil d’une journée chargée, par exemple.
Quelques lignes suffisent souvent pour tracer le contexte et justifier la cotation :
En cas de contrôle ou d’interrogation de la patiente, cette traçabilité protège à la fois la sage-femme et la patiente.
La facturation conditionne, entre autres, l’équilibre économique du cabinet ou de votre activité. Pour tenir dans la durée, deux éléments comptent autant que la cotation elle-même :
Il existe plusieurs manières d’organiser son activité libérale lorsqu’on est sage-femme.
Certains privilégient un enchaînement de consultations relativement courtes, d’autres choisissent un rythme plus espacé, avec des consultations longues, des suivis approfondis ou des actes hors nomenclature.
Il n’y a pas de modèle unique : le bon rythme est celui qui correspond à votre façon d’exercer, à votre patientèle et à votre équilibre personnel.
Pour les actes hors nomenclature, le tarif peut notamment être réfléchi en tenant compte :
Ces éléments constituent des repères, et non des obligations. Chaque sage-femme reste libre de définir ses tarifs, en fonction de sa pratique, de son organisation et de son ressenti.
Avec l’expérience, il est fréquent d’ajuster ses tarifs après quelques mois d’exercice, lorsque l’on prend mieux la mesure du temps et de l’investissement que certaines prises en charge impliquent. Cette évolution fait partie du processus normal d’installation.
La NGAP, la CCAM et les règles de cumul forment un cadre assez dense. Personne ne les maîtrise complètement au début, et la facturation devient fluide grâce à la répétition, pas grâce à la mémorisation.
Au fil des semaines, on repère les actes courants, les majorations, les exceptions… puis les logiciels et l’expérience prennent le relais.
Avec le temps, vous développerez vos propres repères, votre propre organisation, et surtout, la certitude que vous êtes rémunérée justement pour le soin que vous apportez.
Facturer en libéral lorsqu’on est sage-femme n’a rien d’insurmontable, à condition de bien comprendre le cadre NGAP/CCAM et de distinguer clairement ce qui relève de la convention et ce qui relève des prestations hors nomenclature. Avec des réflexes simples, les bonnes ressources et un peu de pratique, la facturation devient rapidement un geste fluide, autant pour vous que pour les patientes !
Si vous souhaitez approfondir le sujet et avancer sereinement dans votre installation, téléchargez le Guide pratique de l’installation en libéral. Vous y trouverez toutes les étapes, une check-list administrative, les aides disponibles et des conseils concrets pour structurer votre activité avec davantage de sérénité !
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